SISTEM PENERIMAAN CALON TARUNA/I (SIPENCATAR)
AKADEMI MARITIM "DJADAJAT"
GELOMBANG 1
Data Calon Taruna/i Baru
Data Orang Tua
Data Wali
-- Program Studi --
Diploma III - Nautika
Diploma III - Teknika
Program Studi/Jurusan yang Diinginkan *
Nama Lengkap *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
Jenis Kelamin *
Laki-laki
Perempuan
--Pilih--
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Konghucu
Agama *
NIK (KTP) *
NISN *
NPWP
No. BPJS Kesehatan
Kewarganegaraan *
WNI
WNA
Alamat Tempat Tinggal *
Desa/Dusun
RT *
RW *
Kode Pos *
Kelurahan *
Kecamatan *
Kota/Kabupaten *
Provinsi *
-- Pilih Jenis Tinggal --
Bersama Orang Tua
Wali
Kost
Asrama
Panti Asuhan
Lainnya
Jenis Tinggal *
--Pilih--
Jalan Kaki
Angkutan Umum/Bus/pete-pete
Mobil/Bus anter jemput
Ojek
Sepeda
Sepeda Motor
Mobil Pribadi
Lainnya
Alat Transportasi *
No.Handphone / No. WA *
No. Telp. Rumah
Sekolah Asal *
--Pilih--
SMA/MA (IPA)
Paket C (IPA)
SMK Pelayaran (Nautika Kapal Niaga)
SMK Pelayaran (Teknika Kapal Niaga)
SMK (Teknik Permesinan)
SMK (Teknik Kendaraan Ringan)
SMK (Teknik Otomotif Sepeda Motor)
SMK (Teknik Instalasi Tenaga Listrik)
SMK (Teknik Elektronika)
Bidang/Program Keahlian Asal *
Alamat Sekolah Asal *
Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
Ada
Tidak Ada
No. Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
E-Mail *
Nb *) (Wajib di isi Semua)
AYAH
NIK (KTP) *
Nama Lengkap Ayah *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
-- Pilih Agama --
Islam
Kristen
Katholik
Budha
Hindu
Konghucu
Agama *
-- Pilih Jenjang --
Tidak Sekolah
SD/sederajat
SLTP/sederajat
SLTA/sederajat
Diploma I
Diploma II
Diploma III
Diploma IV / Strata I
Profesi
Strata II
Strata III
Lainnya
Pendidikan *
-- Pilih Pekerjaan --
Tidak bekerja
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Buruh
Pensiunan
Sudah Meninggal
Lainnya
Pekerjaan *
-- Pilih Penghasilan --
Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Lebih dari Rp. 20.000.000
Penghasilan *
Telp. Rumah
No. Handphone/WA *
IBU
NIK (KTP) *
Masukan Nama Lengkap Ibu *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
-- Pilih Agama --
Islam
Kristen
Katholik
Budha
Hindu
Konghucu
Agama *
-- Pilih Jenjang --
Tidak Sekolah
SD/sederajat
SLTP/sederajat
SLTA/sederajat
Diploma I
Diploma II
Diploma III
Diploma IV / Strata I
Profesi
Strata II
Strata III
Lainnya
Pendidikan *
-- Pilih Pekerjaan --
Mengurus Rumah Tangga
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Buruh
Pensiunan
Sudah Meninggal
Lainnya
Pekerjaan *
-- Pilih Penghasilan --
Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Lebih dari Rp. 20.000.000
Penghasilan *
No. Telp. Rumah
No. Handphone/WA *
Alamat Tempat Tinggal Orang Tua *
Desa/Dusun
RT *
RW *
Kode Pos *
Kelurahan *
Kecamatan *
Kota / Kabupaten *
Provinsi
NIK (KTP)
Nama Lengkap Wali
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
--Pilih--
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Konghucu
Agama
-- Pilih Jenjang --
Tidak Sekolah
SD/sederajat
SLTP/sederajat
SLTA/sederajat
Diploma I
Diploma II
Diploma III
Diploma IV / Strata I
Profesi
Strata II
Strata III
Lainnya
Pendidikan
-- Pilih Pekerjaan --
Tidak bekerja
Mengurus Rumah Tangga
Nelayan
Petani
Peternak
PNS/TNI/Polri
Karyawan Swasta
Pedagang Kecil
Pedagang Besar
Wiraswasta
Buruh
Pensiunan
Sudah Meninggal
Lainnya
Pekerjaan
-- Pilih Penghasilan --
Kurang dari Rp. 500.000
Rp. 500.000 - Rp. 999.999
Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999
Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999
Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000
Lebih dari Rp. 20.000.000
Penghasilan
No. Telp. Rumah
No. Handphone/WA
Alamat Tempat Tinggal Wali
Desa/Dusun
RT
RW
Kode Pos
Kelurahan
Kecamatan
Kota / Kabupaten
Provinsi
Nb (Data Wali Data Dikosongkan)
File KTP *
File Kartu Keluarga *
File Akte *
File Ijazah Terakhir *
File Pas Photo *